APARATO REPRODUCTOR FEMENINO
Consiste en órganos internos que se encuentran ubicados en la pelvis y órganos externos que se hallan en la parte anterior del periné, en conjunto reciben el nombre de vulva.
Los órganos internos son: ovarios, trompas uterinas, útero y vagina.
Los órganos externos ubicados en la vulva son: monte de Venus, labios mayores y menores, clítoris, el vestíbulo que rodea el introito (orificio de la vagina) y el meato urinario (orificio uretral externo).
Las glándulas mamarias son glándulas anexas al aparato reproductor femenino ya que su desarrollo y su estado funcional están directamente relacionados con la actividad hormonal de dicho aparato.
Los órganos sexuales femeninos sufren cambios cíclicos regulares desde la pubertad hasta la menopausia. Los ovarios las trompas y el útero de una mujer madura sufren cambios estructurales y funcionales que tienen que ver con la actividad nerviosa y la concentración de hormonas durante cada ciclo menstrual y durante el embarazo. Estos mecanismos también regulan la embriogénesis del aparato genital femenino.
La iniciación del ciclo menstrual denominada menarca ocurre entre los 9 y los 14 años de edad, en donde se inicia la vida fértil y concluye la pubertad.
En esta etapa los ciclos menstruales duran entre 28 y 30 días. Entre los 45 y 55 años el ciclo menstrual se torna irregular hasta que desaparece, a este cambio en la función reproductora se le conoce como menopausia o climaterio; en donde los ovarios dejan de producir oocitos y detienen su función endocrina de producción de hormonas que regulan la actividad reproductora. Otros órganos como la vagina y las glándulas mamarias disminuyen sus funciones, principalmente su actividad secretora.
Ahora nos enfocaremos a detallar histológicamente como son todos los órganos que componen el aparato y sus glándulas anexas.
Ovarios: Es un órgano macizo que se encuentra en la región posterir del útero, en él por el ligamento ancho, por un repliegue de peritoneo llamado mesoovario, véase la figura,
Antes de la pubertad la superficie del ovario es lisa, pero durante la vida fertil se va tornando irregular por la aparición de cicatrices producidas durante las ovulaciones.
La capa que envuelve al ovario en su porción externa es una capa simple de tejido germinal que puede ser cúbico en algunas regiones, haciéndose plano en otras posteriormente se encuentra la albugínea que es una capa de tejido conectivo denso posteriormente como son órganos macizos presentan una corteza exterior y una médula más interna.
La corteza presenta folículos en diferentes estadíos de maduración; folículos primarios, secundarios o en desarrollo, maduros o de de Graff, atrésicos, cuerpo lúteo, cuerpo albicans.
Folículos primarios: Presentan el oocito con su núcleo y su nucleolo grandes como se observa en la figura, posteriormente una capa de células planas llamadas foliculares alrededor de él, después se encuentra una lámina basal y posterirmente están las células del estroma que es tejido conectivo que lo sostiene.
Folículos secundarios: El folículo secundario inicia su desarrollo por el estímulo de la hormona folículo estimulante (FSH) que es secretada por la Hipófisis, las células foliculares planas se vuelven cúbicas, observándose la formación de una capa acidófila acelular que se encuentra alrededor del oocito.
Estas células foliculares se empiezan a dividir por mitosis, por lo que se convierte en capa granulosa, rodeando al oocito, la lamina basal mantiene su posición entre el estrato más externo de células de la granulosa que se tornan cilíndricas. Estas células siguen proliferando, secretando un líquido que nutre al oocito que está creciendo.
La capa del estroma alrededor de las células de la granulosa se va a diferenciar en dos capas denominadas tecas, una interna muy vascularizada inmediatamente después de la lámina basal de la capa granulosa esta capa es la que produce estrógenos y la otra teca que es externa, que es estromatica.
El oocito al inicio del desarrollo del folículo inicia con un tamaño de 0.2 mm y sigue creciendo hasta que alcanza 10mm o más.
Se forma el antro folicular que es un espacio dentro del folículo que se encuentra lleno de líquido (hialuronano) , esto sucede cuando la capa granulosa que rodea al oocito se encuentra entre 6 a 12 estratos. El oocito sigue creciendo lo mismo que el antro lleno de líquido folicular.
Algunas de las células de la granulosa se quedan alrededor del oocito formándose la corona radiada que lo acompaña siempre después de la ovulación, otras forman un pedículo que une al oocito con la capa granulosa que se encuentra adherida al folículo, a dicho pedículo se le denomina cúmulo ovígero como se observa en la figura.
Entonces hablamos de un folículo maduro o de de Graff, este contiene un oocito maduro, mide unos 10mm o más y cubre el espesor de la corteza ovárica, presionando la corteza ovárica y formando un estigma. A medida que el folículo se acerca a su tamaño máximo, la actividad de las células de la granulosa disminuye, el oocito se libera del cúmulo ovígero, la corteza del ovario se debilita por isquemia.
Por estimulo de la hormona luteinizante (LH) que se libera de la hipófisis, disminuyen los estrógenos y se rompe la corteza del ovario, de lo que ocurre la ovulación en donde es liberado el oocito junto con su zona pelúcida y su corona radiada, en la mitad del ciclo menstrual a los 14 días de un ciclo de 28.
Esto es un proceso hormonal y de efectos enzimáticos. El oocito liberado es recibido por la primer porción de la trompa que se denomina infundíbulo.
Cuando inicia el desarrollo del folículo también inician su desarrollo otros folículos, pero cuando se realiza la ovulación generalmente solo se libera un oocito maduro los demás no alcanzan su desarrollo terminal, los que se quedan inconclusos se vuelven atrésicos, posteriormente degeneran. Ocasionalmente pueden ser liberados dos oocitos resultado de la maduración de los folículos lo que da origen a la posibilidad de que se formen cigotos múltiples pero esto sucede en raras ocasiones.
Los oocitos que no entran en la trompa uterina normalmente degeneran en la cavidad peritoneal. Sin embargo algunos pueden rara vez ser fecundados e implantarse en la superficie ovárica o en el peritoneo, lo que origina un embarazo ectópico que degeneran en las primeras etapas embrionarias o bien deben retirarse quirúrgicamente para evitar que corra riesgo la vida de la madre.
Los oocitos primarios que se encuentran en el interior de folículos primarios en la corteza del ovario (837) comienzan su primera división meiotica que queda detenida por 12 a 50 años en la etapa de diploteno, completándose poco antes de la ovulación. Este largo período puede exponer al oocito a influencias ambientales adversas que propiciaría errores en la meiosis como las no disyunciones (trisomía 21 ó síndrome de Down). Una vez completada la primera división meiotica en el folículo maduro, cada célula hija recibe una cantidad de cromosomas pero una de ellas recibe la mayor parte del citoplasma y se convierte en oocito secundario mide unos 150 mm de diámetro la otra recibe la cantidad mínima de citoplasma convirtiéndose en el primer cuerpo polar.
El oocito secundario queda detenido en la metafase de la segunda división meiótica hasta justo antes de la ovulación. Esta segunda división solo es completada si el oocito es fecundado por un espermatozoide, se completa la división meiótica y se forma un óvulo maduro que contiene 23 cromosomas, la otra célula producida es el segundo cuerpo polar que degenera.
Cuerpo Lúteo: Posterior a la ovulación en la corteza del ovario quedan la capa granulosa y las células de las tecas (Interna y externa) que constituyen una glándula transitoria llamada cuerpo lúteo o amarillo.
Este puede ser gravídico si hay embarazo, entonces dura los nueve meses alcanzando su máximo de secreción al quinto o sexto mes, si no hay fecundación entonces es cuerpo lúteo menstrual que dura unos nueve a catorce días.
La función del cuerpo lúteo es producir progesterona y estrógenos estas hormonas estimulan el crecimiento y la actividad secretora del endometrio (mucosa del útero), para prepararse para la implantación del cigoto en desarrollo en caso de que haya fecundación.
Ambos al cabo del tiempo de su existencia degeneran y se convierten en cuerpo albicans o blanco que corresponde a una cicatriz.
Trompas uterinas: Llamadas también oviductos o trompas de Falopio, se dividen en varias regiones; infundíbulo, que es el segmento en forma de embudo que está abierto a la cavidad peritoneal y en contigüidad al ovario este presenta prolongaciones largas y delgadas longitudinales llamadas fimbrias o franjas que se extienden hacia el ovario.
Por el otro lado se continúa con la ampolla que es el segmento más largo (dos tercios de la longitud total) en donde se realiza la fecundación.
El istmo es el segmento estrecho que se continúa con el útero.
Por último la región intramural o uterina (1cm) que se encuentra incluida en la pared del útero, se abre a la cavidad uterina.
La pared de la trompa uterina consta de tres capas de interior a exterior mucosa, muscular y serosa.
Mucosa es el revestimiento interno, tiene pliegues longitudinales finos, más abundantes y complejos en la ampolla, tornándose más pequeños en el istmo. Presenta un epitelio cilíndrico con cilios en el infundíbulo y ampolla, los cilios baten hacia el útero favoreciendo la captación del oocito, los cilios desaparecen en el istmo estas células se hacen cúbicas altas favoreciendo la secreción.
Las células epiteliales sufren hipertrofias cíclicas durante la fase folicular y atrofia durante la fase lútea, en respuesta a los cambios de los niveles de estrógenos principalmente. Además la cilio génesis se favorece con los estrógenos elevados y la progesterona estimula la cantidad de células secretorias. En el momento de la ovulación el epitelio de la trompa tiene una altura de 30 mm y antes de que se inicie la menstruación se reduce a la mitad.
Muscular: presenta una muscular interna y una longitudinal externa, esta capa favorece lo mismo que los cilios en la capa anterior la movilidad del oocito.
Serosa: también llamada peritoneo, contiene una delgada capa de tejido conectivo laxo y mesotelio (epitelio plano simple).
Útero: El útero recibe la mórula en proliferación de la trompa uterina cuando hay fecundación, todo el crecimiento embrionario y fetal se desarrolla en esta región.
Es un órgano hueco, tiene forma de pera, ubicado en la pelvis entre la vejiga y el recto. En una mujer sin partos mide 7.5 cm. de largo por 5 cm. de ancho y 2.5 cm. de espesor.
Se divide en tres regiones el fondo que está en contigüidad con las trompas el cuerpo que es la mayor parte del órgano y el cervix o cuello en contigüidad con le vagina.
Fondo uterino: es la parte más alta redondeada, que se expande arriba de la desembocadura de los oviductos.
Cuerpo: Es la porción más grande del órgano, la superficie posterior es convexa en tanto la anterior el más plana.
Cuello o Cervix: es la porción inferior, angosta que se abre a la vagina, es un tubo, presenta una porción que está en contiguidad a el cuerpo que se denomina orificio cervical interno, posteriormente esta el conducto endocervical y le continúa el orificio cervical externo que se comunica a la vagina.
La pared del útero presenta tres capas de interior a exterior son: endometrio, miometrio y perimetrio.
Endometrio: es la mucosa del útero, esta capa sufre cambios que están relacionados con los eventos que suceden en el ovario y la liberación de las hormonas en las diferentes etapas del ciclo menstrual.
Miometrio es la capa más gruesa del útero, compuesta por fibras musculares lisas interna media y externa. Esta capa también sufre cambios con respecto a los niveles hormonales, la capa media contiene una gran cantidad de vasos sanguíneos grandes (plexos venosos) y vasos linfáticos, se denomina capa vascular, es la más gruesa y las fibras musculares en haces están orientados en forma circular y en espiral.
Los haces musculares lisos de la capa interna y externa están orientados en forma paralela al eje longitudinal del útero.
En el útero no gestante las células musculares lisas miden unos 50 mm de longitud, durante el embarazo las células van creciendo causando hipertrofia, pudiendo alcanzar más de 500 mm de longitud, también hay desarrollo de nuevas fibras a través de la diferenciación de células mesenquimaticas, aumentando también la cantidad de tejido conectivo. Luego del parto regresa a su tamaño casi original.
Perimetrio: es la cubierta peritoneal del útero, llamada también serosa. Contiene una capa delgada de tejido conectivo laxo y mesotelio (epitelio plano simple).
El endometrio durante el ciclo menstrual cambia, debido a que se prepara para la implantación del producto de la concepción, periodo embrionario y posterior fetal. Los cambios de la actividad endometrial concuerdan con la maduración de folículos. El final de cada ciclo se caracteriza por la destrucción y descamación parcial del endometrio, que se acompaña de hemorragia.
La eliminación de restos de tejido con sangre por la vagina por 3 a 5 días se le conoce como menstruación.
Los cambios cíclicos del endometrio durante el ciclo menstrual se conocen por tres fases:
Fase proliferativa o estrogénica: ocurre cuando en el ovario se está desarrollando el folículo y está regida por los estrógenos, en esta etapa se empieza con la base de las glándulas endometriales (la parte secretoria) 1mm aproximadamente de espesor, en donde se desarrollan las glándulas y se hacen tubulares simples con luz regular estrecha. Esta etapa se extiende hasta un día después de la ovulación, que es en el día 14 de un ciclo de 28 días, el endometrio al final de esta etapa presenta unos 3mm de espesor.
Fase secretoria o progestacional: coincide con la actividad funcional del cuerpo lúteo, por lo que se encuentra estimulada por la secreción de progesterona. Se presente 1 o 2 días después de la ovulación. El endometrio se edematiza, y puede duplicar su grosor 5 a 6 mm de espesor, las glándulas crecen y presentan luz irregurar, al mismo tiempo que la luz se distiende porque se acumula secreción, el líquido producido mucoso contiene substancias nutritivas como glucógeno, que se requiere para poder mantener el desarrollo del huevo en caso de que ocurra implantación. Durante esta fase las arterias espiraladas de la capa media del miometrio se alargan y enrollan más de modo que llegan casi a la superficie endometrial.
Si no hay implantación los niveles de progesterona y estrógenos disminuyen pasando a la siguiente fase.
Fase menstrual: Es causada por la disminución de la secreción ovárica de estrógenos y progesterona. El cuerpo lúteo se mantiene en actividad durante unos 9 0 10 días si no hay fecundación. Ante los cambios bruscos de los niveles hormonales se produce una disminución en la irrigación de la capa funcional del endometrio. Hay contracción de las arterias espiraladas de la capa funcional lo que se traduce en isquemia, las glándulas dejan de secretar su contenido en esta capa hay debilitamiento por falta de nutrientes, descamación de la capa funcional apareciendo el flujo menstrual, formado por sangre, líquido uterino y células epiteliales y del estroma descamadas de la capa funcional del endometrio. Esfacelación continúa hasta que solo queda la capa basal. La hemorragia durante el ciclo menstrual es entre 30 y 50 ml.
Cuando no hay fecundación la finalización de la hemorragia se acompaña del crecimiento y maduración de folículos ováricos nuevos.
Cérvix: La mucosa es diferente a la del resto del útero. Mide entre 2 a 3 mm de espesor no contiene arterias espiraladas y contiene glándulas ramificadas grandes, durante el ciclo menstrual no se descama y su espesor cambia poco pero la secreción de las glándulas cambia, En la segunda parte del ciclo la viscosidad del moco es menor y aumenta la cantidad favoreciendo la migración de los espermatozoides. En otros momentos del ciclo menstrual el moco cervical restringe su entrada en la cavidad uterina.
Por lo que en esta región también los mecanismos hormonales aseguran que la ovulación y la secreción de estas glándulas estén coordinadas, lo que aumenta la posibilidad de fecundación si el ovulo y los espermatozoides recién eyaculados llegan al mismo a la trompa uterina.
Cuando hay bloqueo en la salida de la secreción de las glándulas cervicales, se acumula el producto de secreción causando dilataciones quísticas en la mucosa del cervix formando los quistes de Naboth, estos aparecen con frecuencia y solo son clínicamente importantes si se encuentran en gran cantidad y se agranda el cervix. La parte del cuello uterino que se proyecta dentro de la vagina llamado también ectocervix presenta una transformación del epitelio, de cilíndrico simple o cúbico alto a plano estratificado mucoso que es el epitelio de la vagina. En esta zona que presenta un cambio brusco de epitelio de un epitelio que es secretor a otro que no, es en donde se presentan alteraciones metaplásicas que constituyen las lesiones precancerosas del cuello uterino. Las células epiteliales del cervix se exfolian hacia la vagina.
Para la detección y diagnóstico de lesiones precancerosas y cancerosas del cervix se utiliza de rutina extendidos de células cervicales teñidos con la técnica de Papanicolaou.
Vagina: Es un tubo que comunica el aparato reproductor femenino interno con los genitales externos, se extiende desde en cuello uterino hasta el vestíbulo, que es la región posterior a los labios menores, en las mujeres vírgenes el orificio de entrada a la vagina puede estar ocluido por el himen, que es un repliegue de mucosa que se proyecta dentro de la vagina.
La pared de la vagina consta de capas de interior a exterior mucosa, muscular y adventicia.
Capa Mucosa: Esta revestida por epitelio plano estratificado mucoso, en condiciones normales aunque pueden aparecer gránulos de queratohialina. Carece de glándulas, por lo que su lubricación depende del moco que escurre del cervix, las glándulas vestibulares mayores y menores en la pared del vestíbulo vaginal producen más moco para lubricar esta zona.
El epitelio produce cambios cíclicos durante el ciclo menstrual, bajo la influencia de los estrógenos las células del epitelio producen y acumulan glucógeno conforme migran hacia la superficie, todo el tiempo hay exfoliación del epitelio pero durante la fase menstrual o cerca de ella la capa superficial puede desprenderse entera o parte de ella. Debajo del epitelio está la lámina propia, de tejido conectivo laxo con gran cantidad de linfocitos en nódulos aparte de neutrófilos, la otra región adyacente a la muscular se puede considerar como submucosa ya que es más densa, es muy vascularizada con venas de paredes delgadas que simulan tejido eréctil, durante la excitación sexual.
La síntesis y liberación de glucógeno del epitelio vaginal esta relacionada con los cambios de pH del líquido vaginal. El pH de este líquido normalmente es bajo pH4 se torna más ácido cerca de la mitad del ciclilo
Capa Muscular: Presenta capa circular interna y longitudinal externa, las fibras musculares lisas se van infiltrando de estriadas somáticas a la altura del introito vaginal.
Capa Adventicia: Es tejido conectivo laxo que se confunde con la adventicia de estructuras contiguas.
Los genitales externos en la mujer reciben el nombre de vulva y se encuentran revestidos por epitelio plano estratificado:
Monte de Venus: Sobre la sínfisis púbica, es una prominencia redondeada formada por acumulo de tejido adiposo subcutáneo.
Labios menores: son 2 repliegues de piel sin vellos, presentan una coloración pardusca porque a nivel de la membrana basal entre las células germinales hay melanocitos productores de melanina, en la dermis no hay acúmulo de tejido adiposo pero hay gran cantidad de fibras elásticas e irrigación. Se presentan glándulas sebáceas grandes.
Labios mayores: son repliegues de piel grandes con vellos, contienen un gran acumulo de tejido adiposo y una capa delgada de músculo liso, presenta glándulas sebáceas y sudoríparas, que desembocan en la superficie cutánea.
Clítoris: es una estructura de tejido eréctil que se encuentra en la parte anterior de los labios menores, parecida a un pene rudimentario, presenta 2 formaciones de tejido eréctil los cuerpos cavernosos del clítoris que terminan en un glande rudimentario, presenta una piel delgada que rodea al glande que sería un prepicio con terminaciones nerviosas sensitivas abundantes.
Vestúbulo vaginal: está revestido por epitelio plano estratificado queratinizado y aquí desembocan la uretra femenina que es un tubo corto aproximadamente de 2cm por medio del meato urinario y la vagina por en introito. Desembocan una gran cantidad de glándulas mucosas pequeñas que son las glándulas vestibulares menores o de Skene, en la pared lateral del vestíbulo se encuentran en par las glándulas vestibulares mayores (homologas de las bulbouretrales masculinas), son tubuloalveolares con 1 cm. de diámetro.
Glándulas mamarias: Presentan modificaciones con los niveles hormonales durante el ciclo menstrual y juegan un papel importante después del parto durante la lactancia. En la mujer se desarrollan por influencia de ciertas hormonas. El comienzo de la secreción láctea es inducido por la prolactina, que es una hormona secretada por la adenohipófisis, también la eyección de calostro y leche es estimulada por la oxitocina hormona liberada por la neurohipófisis. Con los cambios hormonales que ocurren en la menopausia las glándulas mamarias involucionan y en su lugar se reemplaza por tejido conectivo y adiposo.
La mama adulta está compuesta por 15 a 20 glándulas tubuloalveolares ramificadas, divididas por lobulillos separados por bandas de tejido conectivo fibroso, llamados ligamentos suspensorios que se unen a la dermis. Los espacios interlobulillares hay abundancia de tejido adiposo.
En la superficie de la piel presenta una estructura redondeada hiperpigmentada que se denomina areola, en donde en su parte central hay una formación eréctil, arrugada, el pezón. En la adolescencia el pezón se pigmenta más y se torna más prominente, durante el embarazo la areola crece y se pigmenta más.
El pezón a nivel de la dermis presenta haces de fibras musculares lisas circulares. longitudinales y radiales, los que permiten la erección del pezón por diversos estímulos.
La areola contiene glándulas sudoríparas y sebáceas además de inervación, así como el pezón presenta gran cantidad de terminaciones nerviosas sensitivas, Las glándulas tubuloalveolares de la dermis desembocan alrededor del pezón por conductos galactóforos.
La primera secreción de las glándulas mamarias se denomina calostro, que es un líquido amarillento que contiene más proteínas y menos lípidos, vitamina A, sodio, cloro, potasio y carbohidratos, una gran cantidad de anticuerpos que le transfiere al bebé por inmunidad pasiva, cuando disminuye la cantidad de inmunoglobulinas cesa la secreción de calostro y se convierte en leche que es blanquecina porque contiene gran cantidad de calcio y lípidos en abundancia.
La lactación está bajo la influencia neurohormonal del hipotálamo y adenohipófisis.
Aproximadamente el 50% de las mujeres que están lactando presentan amenorrea (falta de menstruaciones) de la lactación e infertilidad, esto es debido a que los niveles elevados de prolactina inhiben la secreción de LH (hormona luteinizante), por lo que no hay ovulación esta se reanuda cuando la frecuencia del amamantamiento disminuye (6 meses). Pero hay culturas en las que el amamantamiento se prolonga por 2 0 3 años por lo que constituye un medio de control natal.
