martes, 3 de mayo de 2011

APARATO DIGESTIVO Part.2

APARATO DIGESTIVO

A partir de la faringe empieza la porción tubular, por lo que su pared presenta 4 túnicas o capas:
1.-Mucosa: la que contiene un epitelio que va cambiando dependiendo de la región, después la lámina propia que se distingue de la lamina o membrana basal por que es más gruesa y presenta glándulas, folículos linfáticos primarios o secundarios, inervación e irrigación, y por último la muscularis mucosae (o muscular de la mucosa) esta presenta músculo liso.
2.- Submucosa: Esta presenta tejido conectivo laxo (TCL) con glándulas, irrigación, puede contener folículos y inervación propia aquí pasa el plexo submucoso o de Meissner.
3.- Muscular: Esta capa presenta músculo liso, en capas dispuestas en forma circular, longitudinal y a veces oblicua, también se encuentra inervada por un plexo propio que es el mienterico o de Averbach.
4.- Serosa o adventicia: En esta capa hay TCL solamente si se une con otros órganos vecinos como en el caso del esófago y se dice que su capa es adventicia, pero cuando son superficies libres o sea que son brillantes y no se unen con nada como en el peritoneo, entonces tienen TCL y mesotelio (epitelio plano simple) y es serosa.
En lo siguiente que mencionaremos solo vamos a comentar las variaciones de las capas  que hay por región; si no se menciona algo se infiere que se presenta como se describió en el párrafo anterior.
Faringe: Esta se encuentra revestida por EPENQ (epitelio plano estratificado no queratinizado) y solo es el paso de los alimentos al esófago y hay una parte en común con el aparato respiratorio la que contiene epitelio cilíndrico seudoestratificado ciliado llamado también epitelio respiratorio.
Esófago: Este es un tubo de aproximadamente 20 cm cuya función es pasar el bolo alimenticio al estómago, está dividido en tres regiones proximal, media y distal en donde el epitelio va experimentando cambios empezamos con un EPENQ que va cambiando perdiendo capas en el 2/3 hasta que en el tercer tercio cuenta con un epitelio cilíndrico simple, la capa muscular también presenta cambios, primero en el 1/3 tiene músculo estriado somático que en el segundo tercio se infiltra de músculo liso y el tercero ya tiene músculo liso. Su última capa es adventicia porque se une con la traquea que va por delante. En el ultimo tercio la lamina propia presenta unas glándulas mucosas llamadas glándulas cardiacas o cardiales, además es el nivel en donde se pasa de la cavidad toraxica a la abdominal por lo que en la capa muscular la longitudinal se refleja sobre la luz permitiendo el esfínter llamado cardias, este esfínter permite el flujo retrogrado lo que permite vomitar.
Estómago: Es un órgano que presenta varias regiones un fondo, un cuerpo y un antro que está en proximidad con el duodeno. Aquí la mucosa presenta su epitelio cilíndrico simple y unas invaginaciones de éste hacia la lámina propia que se denominan fosetas o foveolas(estas son glándulas) en donde se presentan aparte de a) las células cilíndricas simples cuya función es absorber, otros tipos de células como:


b) parietales u oxínticas que su función es secretar ácido clorhídrico, que es el que degrada los alimentos que llegan a la región y son las responsables del medio ácido que hay en la zona. Además parece que las células parietales son las responsables de secretar el factor antianémico intrínseco (que es el que permite la absorción de la vitamina B 12 para la formación de eritrocitos). La secreción de estas células está controlada por varios mecanismos: a través de terminaciones colinérgicas, por la histamina liberada, por la gastrina secreción producida por las células endocrinas que veremos más adelante y que todo esto se encuentra en la mucosa gástrica.
c) Mucosas: localizadas en el cuello de la foseta y que secretan moco, son más escasas que las parietales.
d) Cimogénicas: en la base de la foseta sintetizan enzimas como la pepsina (degrada proteínas) y lipasas (degradan lípidos).
e) Endocrinas: son productoras de hormonas polipeptídicas del tipo APUD (amine precursor uptake and descarboxilation) estas células no solo se presentan a nivel del estómago sino en otras regiones del tubo digestivo su producto de secreción actúa en otra parte del aparato digestivo o de sus glándulas anexas ( hígado y páncreas), por ejemplo en estómago se secreta glucagon, gastrina, en duodeno secretina, factor inhibidor de la actividad del estómago entre otras.
En la región pilórica las glándulas las glándulas no son tan profundas.
La capa muscular también presenta cambios, son tres capas en el siguiente orden de interior a exterior; circular, longitudinal y oblicua.
La última capa es serosa. A nivel del antro la longitudinal se refleja sobre la luz y forma un esfínter verdadero ( no permite el flujo retrogrado) llamado píloro.
Intestino Delgado: Esta es una porción que mide unos 6m y presenta tres regiones en orden de aparición está el duodeno, yeyuno e ileón.
En el duodeno inicia la mucosa con los cambios, desaparecen las fosetas y aparecen vellosidades y el epitelio tiene células a) cilíndricas simples con microvellosidades, cuya función es absorber, además hay otro tipo de células; b) células caliciformes, producen moco para lubricar, c) Paneth secretan lisozima que es bacteriolítica, d) enteroendocrinas que son células del sistema APUD secretan hormonas como colescistina y secretina que estimulan colédoco y estómago respectivamente.
La lámina propia y la submucosa presentan los nódulos linfáticos llamados placas de Péyer que son más abundantes en ileón. En la lámina propia de la región del duodeno hay glándulas tubulares ramificadas llamadas glándulas duodenales o de Brünner que protegen a la mucosa del ácido del estomago porque secretan urogastrona que es un producto alcalino (8.2-9.3 de pH) además es una hormona que inhibe la secreción de HCl, la submucosa presenta también unas glándulas mucosas llamadas de Lieberkünn que ayudan a la lubricación también.
La submucosa junto con la mucosa se eleva sobre la luz formando las válvulas conniventes o plicas de Kerklin todo esto se extiende en las tres regiones del intestino delgado.
A nivel del duodeno en su pared hay un esfínter llamado de Oddi, que se comunica con la ampolla de Vatter que es una dilatación de un tubo que se denomina colédoco, este tiene dos desembocaduras de tubo uno que viene del páncreas y que se llama conducto pancreático común o de Wirsung y el otro que viene del hígado y que se llama conducto hepático común, el colédoco se continúa con el conducto cístico que es el que va a la vesícula biliar y que tiene doble sentido su flujo, uno del conducto hepático a la vesícula y el otro de la vesícula al colédoco, este lleva bilis. El conducto de Wirsung lleva el producto de secreción exócrino del páncreas que es la amilasa pancreática que lleva muchas enzimas y proenzimas digestivas.
La capa muscular también presenta variaciones, desaparece la capa oblicua solo tiene circular y longitudinal.
La última capa es serosa.
Intestino Grueso: Es una porción de tubo digestivo que presenta varias regiones que son colon ascendente, transverso, descendente, sigmoides y recto.
Iniciando con la mucosa se desaparecen las vellosidades y tiene un epitelio cilíndrico simple con microvellosidades también presenta mayor proporción de células caliciformes.
Presenta este epitelio invaginaciones hacia la lamina propia que se llaman criptas de Lieberkühnn son glándulas tubulares simples que tienen como función secretar mucina que se requiere para la lubricación.
La estructura de éste órgano es la adecuada para la absorción de agua por sus células cilíndricas, formación de bolo fecal y secreción de moco para la lubricación.
La lámina propia es rica en linfocitos y nódulos, los cuales atraviesan la musculatura de la mucosa invadiendo la submucosa. La muscular presenta las capas circular y longitudinal, pero ésta no es completa se encuentra en 3 haces gruesos llamadas tenias cólica, la última capa es la serosa que en algunas regiones presenta acumulo de tejido adiposo llamado apéndices epiploicos.
La última región el recto, es en donde se forman característicamente las heces, en esta región la mucosa se pliega en sentido transversal formando arrugas y en sentido longitudinal formando columnas llamadas de Morgagni, esto permite que las heces adquieras esa forma característica.
Ano: En esta región cambia el epitelio paulatinamente, de cilíndrico a EPENQ y luego EPEQ que es el exterior o sea la piel.
La muscular se va reemplazando primero tiene liso y estriado lo que la longitudinal se proyecta sobre la luz y se forma un esfínter falso, luego se reemplaza completamente por estriado voluntario y forma un esfínter verdadero.
Apéndice: en la base del colon ascendente, es una derivación de tubo ciego, tiene luz estrecha e irregular, con gran cantidad de nódulos linfáticos en su l´amina propia su estructura es semejante a la del intestino grueso pero sin tenias, su función no se conoce se considera un órgano vestigial.

Vesícula biliar: Es un órgano hueco piriforme, fijo a la parte inferior del hígado y que a través de su conducto cistico se comunica con el conducto hepático común,
Presenta mucosa con epitelio cilíndrico simple y lámina propia con pliegues, músculo liso, tejido conectivo perivascular y serosa, es estimulada por la colecistocinina que provoca contracción de la musculatura lisa para que se secrete la bilis hacia colédoco, ampolla de Vatter, esfínter de Oddi, duodeno.
Este órgano absorbe agua y concentra la bilis entre 5 y 10 veces de como llegó.
La función de la bilis es emulsificar las grasas.


GLANDULAS ANEXAS AL APARATO DIGESTIVO


Páncreas: Es una glándula mixta; es exocrina y endocrina. Su porción exocrina la constituye acinos compuestos muy similares a la parótida, los conductos excretores de cada uno de los adenómeros van confluyendo en uno de mayor calibre hasta que sale un único conducto de la glándula que se denomina conducto pancreático común o de Wirsung, esta porción secreta aparte de iones y agua, enzimas y proenzimas digestivas; tripsinogeno, quimotripsinógeno, carboxipeptidasa, ribonucleasa, desoxirribonucleasa, lipasa, amilasa.
Es estimulada por hormonas secretadas por células del sistema APUD como la secretina y pancreocimina.
Su porción endocrina está conformada por islotes de Langerhans que constituyen el 1.5% del volumen pancreático, presentan diferentes tipos de células alfa, beta, delta y células pp.
Las beta son las más numerosas del 60 al 80% son pequeñas con gránulos son las responsables de la producción de insulina, hormona hipoglucemiante, el islote fabrica diariamente 2 mg de insulina por día pero puede almacenar hasta 5 veces su necesidad diaria.
Las alfa, están en menor número, con mayor tamaño son las responsables de la secreción de glucagon hormona hiperglucemiante, la cantidad que produce el islote es proporcional a la cantidad de células alfa.
Se cree que las delta  producen somatostatina (factor inhibidor de la liberación de la hormona de crecimiento). Se cree que tienen influencia sobre la secreción de las células alfa y beta.
Hígado: Es  la glándula más grande del organismo, se encuentra en cavidad abdominal, debajo del diafragma, recibe la mayor parte de su irrigación de la vena porta (70%), menor proporción de la arteria hepática. Por la vena porta llega todo el material absorbido por los intestinos con excepción de parte de los lípidos que son transportados vía linfática, esta es una circulación funcional.
La arteria hepática es la circulación nutricia.
El hígado es considerado una glándula mixta, presenta secreción endocrina y exocrina. Está rodeado por una cápsula llamada de Glisson, de tejido conectivo denso, que divide al órgano en lóbulos, la cápsula se introduce  solo a nivel del hilio y de aquí lo divide en lobulillos todo esto forma el estroma (además sostiene a los lobulillos hepáticos clásicos ver mas adelante). El parénquima lo forman los hepatocitos y sinusoides. Mas adelante trataremos el parénquima ahora vamos a referirnos a los hepatocitos.
Los hepatocitos son las células con mayor versatilidad funcional del organismo, tienen forma poligonal con 6 caras o más, miden entre 20 y 30 micrómetros. Presentan entre 1 y 2 núcleos, tiene todos sus organelos representados y casi todos los tiene desarrollados señal de que realiza muchas funciones; el REL realiza procesos de conjugación de gran importancia, en procesos de metabolización o inactivación, desintoxicación de varios componentes en nuestro organismo (papel metabólico y antitóxico).
RER muy desarrollado ya que realiza la síntesis de diversas proteínas como albúmina, fibrinogenos, globulinas para exportación y ribosomas porque realiza síntesis para el mismo. Presenta inclusiones de glucógeno en sus gránulos gruesos los cuales contribuyen a un almacén que el organismo tiene cuando bajan los niveles de glucosa en sangre, también presenta inclusiones de triglicéridos, contienen lisosomas cuya función es especulativa.  También presenta una gran cantidad de mitocondrias, esta relacionado con el consumo de oxigeno y la necesidad energética del hepatocito, éste cuenta con 1000 0 2000 mitocondrias que están en constante renovación.
En cuanto a la función de estas células, se pueden deducir de lo tratado anteriormente; hace síntesis proteica, renueva sus propias proteínas y sintetiza para exportación entre las que se encuentra la albúmina, protrombina, fibrinogeno del plasma sanguíneo.
Secreción de bilis; los hepatocitos transportan activamente agua y otros componentes de la bilis desde la sangre en dirección al canalículo biliar.El 90% de los ácidos biliares provienen de la reabsorción intestinal siendo transportados por la célula hepática desde la sangre hasta el canalículo biliar, el 10% restante es sintetizado por el hepatocito formando ácidos glicocólico y taurocólico.
Los ácidos biliares emulsifican los lípidos facilitando su hidrólisis por las lipasas para después absorberse.
La bilirrubina se produce por la digestión de la hemoglobina en las células de Kupffer (macrófagos hepáticos), esta bilirrubina insoluble la capta el hepatocito en donde la conjuga (REL) con el ácido glucuronico convirtiéndose en glucuronato de bilirrubina y liberado en la bilis por las vías biliares (aquí ya es hidrosoluble).
Transportan activamente diversos colorantes. Acumulan metabolitos; acumulan lípidos y glucidos como grasas neutras y glucogeno esto es importante en el mantenimiento de la homeostasis,  ya que permite al organismo disponer de metabolitos durante la vigilia (los intervalos de comida).
Son depósito de vitaminas, también tienen función metabólica; convierten lípidos y aminoácidos en glucosa por medio de la gluconeogénesis.
En cuanto a la histología del órgano tenemos tres organizaciones diferentes para explicar su función que son: 1) Lobulillo hepático clásico, 2) lobulillo portal y 3) acino hepático; las tres no estan separadas sino son solo puntos de vista diferentes y didácticos para explicar la estructura y la función del órgano.
En el siguiente diagrama podemos observar los diferentes enfoques:





 Empecemos con el 1) lobulillo hepático clásico, se considera la unidad fundamental hepática esta esta constituida por un poliedro (hexágono) formado por trabeculas de tejido conectivo, en el centro se encuentra una vena central o centrolobulillar, dispuestos radialmente alrededor de esta vena central se encuentran en hilera cordones de hepatocitos, entre los cordones hay un espacio que es el espacio de Disse, en él desembocan sinusoides que recorren radialmente el lobulillo hasta la vena central.
En los vértices del hexágono se encuentran los espacios porta, todos estos tienen varios conductos (por lo menos 4) que son: rama de la arteria hepática, rama de la vena porta, conductillo biliar y vaso linfático. Exceptuando el vaso linfático se le llama triada a los otros tres.




En el esquema anterior en la parte inferior se observan 4 lobulillos hepáticos clásicos, en el centro la vena centrolobulillar y en los vértices los espacios porta.
La siguiente fotografía muestra como se observan histológicamente los lobulillos.



En el siguiente esquema se observan los cordones de hepatocitos dispuestos radialmente alrededor de la vena centrolobulillar, en los espacios porta se encuentran las triadas, entre los cordones de hepatocitos están los sinusoides. Los sinusoides están constituidos por células endoteliales (ep. plano simple), y células de kupffer que corresponden a los macrófagos del hígado, éstos son células fagocíticas, entre los sinusoides y los hepatocitos están los espacios de Disse (no se observan en el esquema, aquí están unas células almacenadoras de lípidos que almacenan vitamina A).
La membrana de los hepatocitos hace un canalículo que recorre radialmente desde el hepatocito cercano a la vena centrolobulillar hasta el conducto biliar de la triada, estos son los canalículos biliares que van a recolectar la bilis de cada uno de los hepatocitos hasta el conducto biliar de la triada.



Como va a funcionar la unidad fundamental (lobulillo hepático clásico).
Presenta circulación sanguínea, circulación biliar, y circulación linfática, esta última no se toma en cuenta ya que se entiende que por vía linfática a nivel de hilio entran los vasos linfáticos que llevan lípidos absorbidos por tubo digestivo, se capilarizan  y a nivel espacio porta donde se encuentra el vaso linfático, drena la linfa en el sinusoide que tiene sangre. La irrigación sanguínea, linfática y la inervación entran a nivel del hilio.

Circulación sanguínea: Las ramas de la arteria hepática y de la vena porta que se encuentran en los espacios porta drenan su sangre hacia los sinusoides, entre los cordones de hepatocitos aquí por contigüidad la sangre entra en contacto con los hepatocitos que inician su función es decir tanto la vena porta como la arteria hepática confluyen en el mismo sitio, el sinusoide entre los cordones de hepatocitos. La vena porta lleva todo lo que se absorbe vía tubo digestivo (circulación funcional); la arteria hepática lleva sangre llena de nutrientes hacia todas las células del hígado (circulación nutricia). Esta sangre recorre radialmente el lobulillo y es drenada en la vena centrolobulillar. La vena centrolobulillar recorre sola longitudinalmente el lobulillo hasta venas debajo de los lobulillos que son las sublobulillares, se van uniendo de otros lobulillos, van aumentando su calibre hasta constituir las venas hepáticas (2 ó 3) que salen del hígado desembocando en la vena cava inferior.
Circulación biliar: La bilis se va recolectando a partir de los hepatocitos cercanos a la vena centrolobulillar por los canalículos biliares que recorren los cordones de los hepatocitos, hacia los espacios porta, que tienen un conducto propio formado que es el conducto biliar (llamado también de Hering). Los conductos biliares recorren longitudinalmente los lobulillos por los espacios porta, se van uniendo a otros, van aumentando su calibre hasta que salen del hígado por el conducto hepático común que desemboca en el colédoco, ampolla de Vater hacia duodeno.




El siguiente esquema da idea de la relación de páncreas, hígado, vesícula biliar con el duodeno:




El acino hepático si se observa en el esquema donde se encuentra representado, se toman en cuenta tres zonas y tiene que ver con la irrigación de los hepatocitos a través de los sinusoides, se toman en cuenta tres zonas, la I es la que se encuentra cercana a los espacios porta en donde los hepatocitos les llega la sangre llena de nutrientes y metabolitos, la zona II es la intermedia y la tres es la cercana a la vena centrolobulillar.



La zona 1 es la que presenta los hepatocitos más resistentes ya que le llega la sangre llena de nutrientes, la zona en donde los hepatocitos son más débiles es en la zona 3, es donde puede haber más necrosis, por ejemplo en la insuficiencia cardiaca congestiva el corazón no bombea adecuadamente sangre hacia el organismo y el hígado también lo resiente por lo que se presenta en la zona 3 (todo alrededor de la vena centrolobulillar una zona de necrosis y de deposito de grasa).
El lobulillo portal es un triangulo en el cuál se observa el espacio porta en el centro del triángulo y los vértices de éste son las venas centrolobulillares, aquí se puede imaginar la circulación sanguínea y biliar estas van en contraflujo, en lo que la sangre va de vertices a centro la bilis va de centro a vértices.

Regeneración Hepática:
Los hepatocitos tienden a regenerar si se necrosan, son tipos de celulas temporales, normalmente no se regeneran pero si se requiere lo hacen.
Parece que esta situación es regulada por unas substancias llamadas calonas que inhiben la mitosis de los hepatocitos, cuando los niveles son altos los hepatocitos están inhibidos, cuando mueren éstos disminuyen las calonas, por lo que empiezan a dividirse por mitosis y se regeneran, concluye la sustitución del tejido dañado y entonces vuelven a aumentar las calonas. Se ha observado en ratones que si se les extirpa el 75% de el hígado, este se regenera en un tiempo de aproximadamente 1 mes.
 Si no se da oportunidad a la regeneración de los hepatocitos y nuevamente se está lesionando el tejido, entonces los hepatocitos  son reemplazados por tejido cicatrizal (fibroblastos, fibras de colágena) y el hígado se vuelve cirrótico.

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